СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ВРАЧЕЙ КАК ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ
ГЛАВА 2. СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ВРАЧЕЙ КАК ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГРУППЫ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ
2.1. Социальные гарантии и денежные выплаты медицинским работникам
Статья 39 Конституции РФ[1] право на социальное обеспечение гарантирует каждому гражданину, в том числе государственную пенсию и социальные пособия, установленные законом. Поощряются добровольное социальное страхование, создание дополнительных форм социального обеспечения и благотворительность, из чего следует, что круг мер социального обеспечения законодательно не ограничен. По мнению Авакьян С.А.: «Конституция называет два основных вида выплат: государственные пенсии и социальные пособия. Пенсии назначаются тем, кто уже отработал определенное время, не может работать по состоянию здоровья, имеет заслуги перед государством либо в силу несовершеннолетия не в состоянии работать. Это пенсии по возрасту (старости), инвалидности, по случаю потери кормильца, за выслугу лет. Социальные пособия - выплаты, предоставляемые для компенсации (взамен) утраченного заработка либо для поддержания жизненного стандарта (по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, по уходу за ребенком, по безработице, на детей, ритуальное и др.)[2].
Как и основной массе граждан медицинским работникам предоставляется социальное обеспечение в виде пенсионного обеспечения, обеспечения в связи с временной утратой трудоспособности, в том числе по беременности и родам, в связи с рождением ребенка, при возникновении трудных жизненных ситуаций, на которых в рамках данной работы нет необходимости останавливаться подробно. В силу того, что врачи, как правило, относятся к группе повышенного риска, в их отношении требуется применение более широкого спектра мер социального обеспечения. Начнем исследование социальных гарантий медицинским работникам с пенсионного обеспечения таких работников. Общими условиями для назначения страховой пенсии по старости Федеральный закон №400-ФЗ от 28.12.2013 года «О страховых пенсиях» в настоящее время с учетом изменений, действующих с 01.01.2019 года, внесенных Федеральным законом от 03.10.2018 года №350-ФЗ, называет достижение возраста мужчиной 65 лет, женщиной 60 лет, наличие у них страхового стажа не менее 15 лет и величины индивидуального пенсионного коэффициента в размере не менее 30.
Установленные вышеизложенным законом условия для назначения страховой пенсии по старости предъявляются для большинства работников. В случае же выполнения работ в особых условиях к исполняющим такие работы трудящимся предъявляются более льготные условия, в том числе к таким работникам относятся и медицинские работники в части определения срока возникновения права на такую пенсию. Пункт 20 ст.30 ФЗ «О страховых пенсиях» предоставляет лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа и не менее 30 лет в городах, сельской местности и поселках городского типа либо только в городах, независимо от их возраста с применением положений части 1.1 настоящей статьи право на досрочное назначение пенсии. До 01.01.2019 года данная норма права не содержала отсылки к возрасту, и в соответствии с прежней редакцией предоставляла гарантию медицинским работникам в виде досрочного выхода на пенсию с момента выработки определенного стажа в зависимости от местности осуществления деятельности по охране здоровья населения (25 и 30 лет), а с 01.01.2019 года у таких работников при выполнении тех же требований к стажу возникает право на льготную пенсию, но реализация данного права поставлена в зависимость от возраста работника.
Другими словами, медицинский работник при условии соблюдения требований к должности и учреждению, отработав, предположим в сельской местности 25 лет, приобрел необходимый льготный страховой стаж, однако, право на получение страховой пенсии по старости (назначение пенсии) у такого работника возникнет только по достижению им определенного возраста, который определяется с учетом переходных положений по увеличению пенсионного возраста. Например, если право на досрочную страховую пенсию по старости возникло в 2021 году (выработан необходимый для назначения пенсии стаж), то такая пенсия может быть назначена только в 2024 г. (через 36 месяцев). Согласно ч. 2 ст. 30 Закона N 400-ФЗ списки соответствующих работ, производств, профессий, должностей, специальностей и учреждений (организаций), с учетом которых назначается досрочная страховая пенсия, и правила исчисления периодов работы (деятельности) и назначения указанной пенсии при необходимости утверждаются Правительством РФ.
Все применяемые на данный момент списки перечислены в Постановлении Правительства РФ от 16.07.2014 N 665, среди них в отношении исследуемой категории работников при досрочном назначении страховой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения применяются:
- Список должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, в соответствии с подпунктом 20 пункта 1 статьи 27 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", утвержденный Постановлением Правительства РФ от 29.10.2002 N 781;
- для учета периода с 01.11.1999 по 31.12.2001 (включительно) - Список должностей, работа в которых засчитывается в выслугу, дающую право на пенсию за выслугу лет в связи с лечебной и иной работой по охране здоровья населения, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 22.09.1999 N 1066;
- для учета периода с 01.01.1992 по 31.10.1999 (включительно) - Список профессий и должностей работников здравоохранения и санитарно-эпидемиологических учреждений, лечебная и иная работа которых по охране здоровья населения дает право на пенсию за выслугу лет, утвержденный Постановлением Совета Министров РСФСР от 06.09.1991 N 464;
- для учета периода до 01.01.1992 - Перечень учреждений, организаций и должностей, работа в которых дает право на пенсию за выслугу лет, утвержденный Постановлением Совета Министров СССР от 17.12.1959 N 1397.
Содержание указанных списков позволяет отметить существенный фактор: под медицинскими работниками с точки зрения распространения на них повышенных льгот, а также дополнительных мер социального обеспечения к тем мерам, которые предоставляются большинству работников без особых условий труда, понимаются только такие медицинские работники, которые осуществляют свою трудовую деятельность на определенных должностях и в определенных учреждениях, которые имеют отличия, в том числе зависящие от периода выполнения работ. Именно на этом моменте стоит остановиться подробнее. Дело в том, что до принятия Списка N 781 от 29.10.2002 года не было особого требования к организационной форме работодателя, работа у которого давала медицинскому работнику основания для включения его работы в специальный страховой стаж, а указанным Списком фактически было сформулировано ограничение по месту работы - в виде учреждения. При сложившемся порядке осуществления субъектами предпринимательской деятельности весьма редко создаются юридические лица в форме учреждений, которые являются основной формой, присущей государственным и муниципальным организациям. Отсюда можно сделать вывод о том, что в настоящее время действующее законодательство предоставляет пенсионное обеспечение в льготном порядке медицинским работникам при условии осуществления ими своих трудовых обязанностей в течение требуемой продолжительности (25 и 30 лет) именно в государственных и муниципальных организациях в форме учреждений.
Такое регулирование в свое время породило немало споров между гражданами, претендующими на досрочное назначение пенсии и Пенсионным Фондом.
Надо учесть тот факт, что в советский период времени медицинских организаций частной формы не было, а появившиеся в постсоветский период частные медицинские клиники фактически были образованы на базе государственных медучреждений, работники которых иногда почти всем коллективом переходили в такие частные клиники с сохранением трудовых функций и условий труда либо, оставаясь работать в государственных учреждениях на часть ставки, для обеспечения полной занятости (поскольку именно полная занятость является одним из обязательных условий для досрочного назначения пенсии) трудоустраивались в частные клиники. Граждане в силу своей неосведомленности о таких изменениях законодательства и недопонимания в связи с этим важности таких аспектов как место исполнения трудовых обязанностей, исходя из ранее сложившегося правопорядка, полагают, что осуществление медицинской деятельности в течение установленной продолжительности времени (25 или 30 лет в зависимости от местности) при выполнении норм выработки, то есть надлежащем исполнении своих трудовых обязанностей тем самым приобрели право на пенсионное обеспечение в льготном порядке. Однако, Пенсионный Фонд отказывает в таких случаях в назначении пенсии, не включая стаж в частных организация в льготном порядке, а складывающаяся судебная практика признает правомерным такой отказ. Один из таких случаев, наглядно демонстрирует особенности такого положения дел.
Так, гражданка К, полагая, что отработав в течение 30 лет в должности зубного врача в организациях, оказывающих стоматологические услуги, имея полную занятость, начиная свою трудовую деятельность в советский период времени в государственном учреждении, на муниципальном предприятии, а также часть периода на 0,5 ставки в государственном учреждении и на условиях совместительства на 0,5 ставки в коммерческой организации в форме общества с ограниченной ответственностью, обратилась в пенсионный орган, который отказал ей в назначении пенсии по причине отсутствия необходимого количества лет медицинского стажа. Отказ пенсионного органа послужил основанием для обращения гражданки К. за судебной защитой. Однако, суд, разрешая спор, таким образом определил юридически значимые обстоятельства, исходя из которых пришел к соответствующим выводам:
Рассматривая требования истца К. в части включения в стаж лечебной деятельности периода работы с 01.05.1993 по 28.04.1999 в Муниципальном предприятии «Стоматологическая поликлиника» в должности зубного врача суд счел необходимым зачесть в специальный стаж вышеуказанный период работы истца исходя из следующего[3]. В Постановлении Правительства РФ от 29.10.2002 N 781 в Списке должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществляющим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения указана должность - зубной врач и указаны учреждения - больницы всех наименований. Согласно материалам дела из состава Режевской ЦРБ стоматологическая поликлиника выделена в муниципальное предприятие «Стоматологическая поликлиника». Несмотря на то, что стоматологическая поликлиника была переименована в "предприятие", функции лечебного учреждения Муниципальное предприятие «Стоматологическая поликлиника» и вид деятельности не изменился, должностные обязанности, режим, график работы К. также не изменился. Муниципальное предприятие «Стоматологическая поликлиника» осуществляла свою деятельность на постоянной основе, являлось лечебно-профилактическим учреждением, предусмотренным перечнем структурных подразделений учреждений здравоохранения, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение досрочной трудовой пенсии по старости, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 29.10.2002 N 781.
Период работы истца с 26.04.2011 по 30.04.2015 зубным врачом в МУ «Режевская стоматологическая поликлиника», переименованном 30.12.2011 в ГБУЗ СО «Режевская стоматологическая поликлиника», а с 05.03.2013 – в ГАУЗ СО «Режевская стоматологическая поликлиника» на 0,5 ставки и по совместительству, на 0, 5 ставки – зубным врачом в ООО «Стоматология» суд счел не подлежащим включению в стаж лечебной деятельности поскольку в указанные периоды работа истцом К. осуществлялась в режиме неполной ставки, при этом указанные периоды работы истца муниципальном и государственных учреждениях не может суммироваться с работой по совместительству в указанный период в ООО «Стоматология», поскольку законодатель связывает право на досрочное назначение страховой пенсии по старости медицинским работникам с такой организационно-правовой формой юридического лица как учреждение (государственное, муниципальное, частное), а у истца, работающей в организации, имеющей организационно-правовую форму общества с ограниченной ответственностью, не возникает право на включение данных периодов работы в специальный стаж, равно как и суммирование этого трудового стажа со специальным стажем работы в учреждении здравоохранения.
Доводы истца, приведенные в апелляционной жалобе на решение суда, о том, что должна учитываться исключительно выполняемая истцом работа, характер такой работы, были предметом рассмотрения судом апелляционной инстанции, который счел их противоречащими приведенным в судебном акте требованиям действующего законодательства, а также отметил, что в основу дифференциации досрочного пенсионного обеспечения по старости законодателем положены не только специфика профессиональной деятельности лиц, осуществлявших лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения, но и особенности функционирования учреждений здравоохранения, организация труда в которых предполагает соблюдение специальных условий и выполнение определенной нагрузки. Осуществляемая коммерческими организациями деятельность, в том числе, в медицинской сфере, организуется ими по своему усмотрению и не охватывается требованиями действующего законодательства, предъявляемыми к продолжительности и интенсивности работы в тех или иных должностях.
В связи с этим выполняемая профессиональная деятельность существенно отличается от жестко регламентируемой деятельности работников учреждений здравоохранения, а потому установленные законодателем различия в условиях досрочного пенсионного обеспечения по старости, основанные на таких объективных критериях, как условия, режим и интенсивность работы, не могут рассматриваться как нарушающие конституционный принцип равенства при реализации права на пенсионное обеспечение, гарантированного статьей 39 (часть 1) Конституции Российской Федерации[4]. В целях избежания в дальнейшем таких споров можно предложить закрепление обязанности работодателя доводить до сведения работника при трудоустройстве об отсутствии у него права на наличие дополнительных по отношению к распространяемым работам в обычных условиях льгот, а также при прекращении льготного характера уже осуществляемых видов работ. Аналогичный принцип (по организационной форме работодателя- учреждениях) действует и в отношении иных социальных мер, предоставляемых медицинским работникам. Так, в целях привлечения врачей в сельскую местность внедрена Программа поддержки молодых врачей, практикующих в сельской местности, в соответствии со ст. 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", - "Земский доктор".
В рамках Государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 N 1640 в качестве социальной гарантии медицинским работникам выступает компенсация за работу в сельской местности. То есть помимо льготного пенсионного обеспечения при условии сокращенной продолжительности стажа 25 лет это еще могут быть субсидии медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим на работу в сельскую местность, под которой подразумеваются: сельские населенные пункты, рабочие поселки, поселки городского типа, города с населением до 50000 человек[5].
Данная субсидия предоставляется Минздравом субъекта РФ в виде единовременной компенсационной выплаты размере 1000000 рублей врачу и 500000- фельдшеру, то есть носит разовый характер, и влечет за собой обязанность работника не менее 5 лет отработать в медицинской организации (по смыслу госпрограммы медицинская организация должна быть подведомственной органам исполнительной власти субъекта Российской Федерации), расположенной в сельской местности, а в случае невыполнения такого условия денежные средства подлежат возврату в бюджет соответствующего субъекта РФ. Кроме того, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.12.2014 N 1607 "О ежемесячных денежных выплатах по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностях в федеральных государственных учреждениях"[6], медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы в федеральных государственных учреждениях, производятся ежемесячные денежные выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в размере 1200 рублей.
Само по себе наличие такой меры социального обеспечения конечно может иметь только положительную оценку, однако, если учесть, что в современных условиях в сельской местности жилые помещения могут быть как неблагоустроенного вида, так и полу- или даже полностью благоустроенного вида, то очевидно, что размер расходов по оплате коммунальных услуг может различаться в разы, что ставит в неравное положение работников, проживающих в разных жилищных условиях. И здесь представляется более целесообразным установить такую выплату не в твердой денежной сумме, а в размере, пропорциональном начислениям за коммунальные услуги.
В свое время в статье 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан содержался конкретный перечень мер социальной поддержки медицинских работников, пришедший на замену Основ Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» такой перечень отсутствует, при этом Правительство Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления наделены правом устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам и фармацевтическим работникам за счет соответственно бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (часть 2 статьи 72 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Пандемия COVID-19 внесла коррективы во все направления политики государства и устои общества, явилась катализатором обновления регулирования медицинской отрасли, на которую пришлась основная нагрузка в борьбе с беспрецедентной по масштабности болезнью.
По поручению Президента РФ Правительством в оперативном порядке был принят ряд актов, определяющих размеры временных мер финансовой поддержки и регулирующих процедуру их распределения по субъектам РФ для медицинских работников, оказывающих помощь больным COVID-19.
С апреля по октябрь 2020 г начислялись выплаты стимулирующего характера медицинским работникам за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, а также лицам из групп риска заражения этой инфекцией; за выполнение особо важных работ медицинским и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция.
В 2021 году меры социальной поддержки работников здравоохранения, участвующих в борьбе с пандемией COVID-19 значительно расширены, а с 01.11.2020 г по 31.12.2021 г. постановлением Правительства РФ от 30 октября 2020 г. N 1762 была введена новая специальная социальная выплата медицинским и иным работникам, участвующим в оказании помощи больным COVID-19 и помогающим в борьбе с распространением инфекции. Эта выплата заменила систему стимулирующих выплат, установленных в 2020 году, и производится из Фонда социального страхования РФ работникам напрямую, ежемесячно, в фиксированном размере (например, врачам стационаров - 3 880 рублей, врачам амбулаторий - 2 430 рублей за одну нормативную смену).
В соответствии с письмом Роструда от 10.04.2020 г. N 550-ПР новая коронавирусная инфекция COVID-19 де-факто признана профессиональным заболеванием: «случаи заражения медицинских работников коронавирусной инфекцией при исполнении ими трудовых обязанностей подлежат расследованию в соответствии с требованиями Положения N 967 органами Роспотребнадзора как профессиональные заболевания с оформлением соответствующего акта о случае профессионального заболевания и направлении экземпляра акта с материалами расследования в территориальный орган Фонда социального страхования»[7]. Как справедливо отметила М.Н. Шалберкина: «Ситуация с распространением COVID-19 еще раз продемонстрировала, что развитие системы здравоохранения происходит на фоне деструктивных процессов. Для сохранения кадрового потенциала медицинских работников, привлечения кадров в медицину и медицинское образование необходимо направить усилия на построение должной, способной к функционированию системы социальных гарантий»[8].
2.2. Врачебная тайна и проблема защищенности врача в ситуации врачебной ошибки: анализ правоприменительной практики
Глава 8 Гражданского кодекса РФ устанавливает, что личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
В соответствии со ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Личная тайна является таким же полноправным объектом защиты, как и частная жизнь.
Врачебная тайна - это одна из разновидностей личной тайны. Охрана врачебной тайны - правовая обязанность лиц, которым в установленном законом порядке переданы конфиденциальные сведения.
За разглашение врачебной тайны, предусмотрена ответственность по трудовому, административному, гражданскому или уголовному законодательству. Разглашение врачебной тайны - совершение правонарушения, которое определяется как виновное поведение право- и дееспособного индивида, которое противоречит предписаниям норм права, причиняет вред другим лицам и влечет за собой юридическую ответственность
Институт врачебной тайны, возникший еще в Древнем мире, эволюционировал на протяжении всего периода развития медицинского права. С одной стороны, врачебная тайна охраняется государством с помощью механизмов защиты через установления запретов, с другой - учитывается этическая сторона вопроса, который регулируется особой отраслью медицинского права.
Закон устанавливает, что к врачебной тайне относятся любые сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении (ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Разглашение таких сведений лицами, которым они стали известны не допускается, за исключением случаев, определенных законом (ч. 2 ст. 13 Закона N 323-ФЗ).
К таким случаям могут относиться: передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам и должностным лицам в целях медицинского обследования и лечения пациента и иных действий с письменного согласия гражданина (законного представителя) (ч. 3 ст. 13 Закона N 323-ФЗ).
В отсутствие письменного согласия допускаются следующие случаи (ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ):
- в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
- по запросу государственных органов в определенном законе случаях - например, по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
- в целях контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании;
- в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему;
- в целях информирования органов внутренних дел в определенных случаях - например, о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
- для проведения военно-врачебной экспертизы;
- для расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
- при обмене информацией медицинскими организациями;
- для осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
- для осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Примечательно, что отдельно выделяется положение о том, что не допускается разглашение врачебной тайны в том числе после смерти человека (ч. 1 ст. 13 Закона N 323-ФЗ), однако, Постановлением Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. N 1-П[9] такое положение признано не соответствующими Конституции РФ в той мере, в какой в системе действующего правового регулирования неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга, членов семьи или иных лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство. Как установил Суд, доступ к медицинской информации умершего может потребоваться членам его семьи в связи с реализацией ими своего права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ), в частности при необходимости диагностирования и лечения генетических, инфекционных и иных заболеваний. КС РФ посчитал, что Конституция РФ предусматривает возможность установления в отношении информации, относящейся к врачебной тайне, специального правового режима, в том числе режима ограничения свободного доступа к ней со стороны граждан, при этом отдельно подчеркивается, что "гарантии защиты частной жизни, чести и достоинства умершего и доброй памяти о нем, как и защиты прав и законных интересов его близких, не могут быть исключены из сферы публичного интереса". Этим же постановлением была регламентирована необходимость внесения в правовое регулирование изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента.
К врачебной тайне относится не только информация медицинского характера (информация, характеризующая состояние здоровья пациента), но и другие, немедицинские сведения - информация о факте местонахождения пациента, обращения за медицинской помощью, госпитализации, обследования и т. п.
При этом специфика медицинской тайны состоит в том, что секретными являются сведения не только о реально существующих, но также и о предполагаемых фактах. Так, любой диагноз ставится с определенной степенью вероятности, не исключающей возможность ошибки. Медицинский работник может быть не уверен в характере заболевания пациента, таким образом, факт наличия у лица определенной болезни будет только предполагаемым. Тем не менее, информация об этом факте не подлежит разглашению.
Вместе с тем не всякое нарушение тайны можно расценивать существенным.
В этом смысле интересен практический случай, явившийся предметом внимания Конституционного Суда РФ: врач (одновременно являющаяся местным депутатом) заподозрив в злоупотреблении руководство своего медучреждения, заключающегося в том, что за одни и те же услуги оплата производилась как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и за счет пациентов, неоднократно обращалась в прокуратуру с просьбой разобраться в этих фактах, при этом во второй раз, для убедительности, привела ряд конкретных фактов о медпомощи, оказанной конкретным пациентам, чем инициировала прокурорскую проверку.
Однако главврач собрав с упомянутых врачом пациентов расписки в том, что они к заявительнице за помощью не обращались, вмешиваться ее не просили и вообще не согласны с разглашением прокурору их медицинских данных, потребовал возбудить против подчиненной уголовное дело по ч. 2 ст. 137 УК РФ (нарушение неприкосновенности частной жизни, с использованием служебного положения), но получил отказ, причем в постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела утверждалось, что пациенты были согласны на передачу прокурору указанных "тайных" сведений. Однако к тому моменту врач уже была уволена "по статье" - за однократное грубое нарушение трудовых обязанностей, выразившееся в разглашении охраняемой законом тайны.
Оспаривание приказа об увольнении в суде ни к чему не привело, что и послужило обращению «пострадавшего за правду» врача в Конституционный Суд РФ с заявлением о признании противоречащим ряду статей Конституции РФ нормы, не разрешающей врачу обращаться в прокуратуру для восстановления прав пациентов и указывать при этом в обращении сведения о факте их обращения за медпомощью. Конституционный Суд РФ не нашел основания для принятия жалобы к рассмотрению, вместе с тем обозначил свою правовую позицию по данному вопросу:
- разглашение врачебной тайны, допущенное в обращении в орган власти, если это обращение имеет целью получения содействия по реализации прав и свобод граждан, не является существенным нарушением лишь только из-за возможного риска причинения вреда правам пациентов, чьи "тайные" сведения раскрыты в обращении,
- потому что, во-первых, орган власти, получивший такое обращение, не вправе сам распорядиться полученной врачебной тайной во вред пациентам. Он может лишь проверить указанные в обращении факты, разглашать их и использовать иным образом орган власти не вправе;
- и также потому, во-вторых, что само по себе обращение в орган власти с целью получения содействия по реализации прав граждан не может рассматриваться как распространение (разглашение) информации, даже с учетом потенциально возможного риска причинения вреда правам и свободам лиц, с которыми связана содержащаяся в обращении информация (эту правовую позицию КС РФ формулировал ранее, в определении от 05.12.2019 N 3272-О);
- при этом мера ответственности врача за разглашение врачебной тайны должна определяться индивидуально, с учетом всех имеющих значение обстоятельств, включая:
1. сами обстоятельства разглашения,
2. цели разглашения,
3. наличие возможности обойтись без такого разглашения,
4. отношение пациента к факту разглашения (требует ли он защиты своих прав, нарушенных таким разглашением),
5. последствия, которые в связи с таким разглашением наступили для гражданина и для медорганизации (например, была ли на нее возложена обязанность возместить пациенту вред, причиненный разглашением врачебной тайны ее работником);
- но Конституционный Суд РФ сам не правомочен оценить обоснованность принятых в отношении врача судебных актов (о законности увольнения).
Необходимость проверять все обстоятельства оснований для раскрытия врачебной тайны подтверждается и сложившейся многочисленной судебной практикой, которая складывается из принципа проверки действительной необходимости раскрытия тайны и сопоставимости с существенностью нарушения прав гражданина.
Так, главный врач областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения, не исполнивший требование судебного пристава-исполнителя в течение семи суток со дня получения запроса о предоставлении сведений в отношении должника по алиментным платежам, был привлечен к административной ответственности по ч. 3 ст. 17.14 КоАП РФ.
Однако, суд, рассматривавший жалобу главного врача на обвинительное постановление, отменил его, прекратив производство по делу, сославшись в обоснование на пункт 3 части 4 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с которым предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.
Из анализа указанных положений закона следует, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.
Запрос-требование судебного пристава-исполнителя ОСП по ИИД о взыскании АП по г. Иркутску и Иркутскому району Х. о предоставлении информации о том, состоит ли на учете в ОГБУЗ «ИОПНД» О., не содержит в себе информации, что в отношении О. проводится дознание или следствие, в связи с чем, требование судебного пристава-исполнителя является не законным. Сведения о том, что судебный пристав-исполнитель усматривает в действиях О. признаки состава преступления, предусмотренного ч.1 ст. 157 УК РФ, не свидетельствуют о том, что в отношении О. возбуждено уголовное дело[10].
Система здравоохранения в Российской Федерации далеко не совершенна. Существующие в данной сфере проблемы связаны не только с человеческим фактором, но и пробелами в законодательстве. Из-за ошибок врачей страдают многие граждане, а иногда такое отношение провоцирует причинение тяжкого вреда здоровью, вплоть до летального исхода.
С каждым годом объем оказываемой населению медицинской помощи увеличивается, она становится все более технологичной, соответственно неукоснительно растет и число обращений пациентов, недовольных ее оказанием. Как правило, с жалобами на некачественную медицинскую помощь обращаются сами пациенты или их родственники.
Среди основных причин возникновения врачебных ошибок медицинских сотрудников можно выделить: халатность; низкую квалификацию; плохую материальную базу (старое оборудование, некачественные лекарственные средства); простое нежелание помочь пациенту по тем или иным причинам; неверную постановку диагноза вследствие сложившихся обстоятельств, индивидуальных особенностей пациента.
В медицинской деятельности особенность крайней необходимости связана с действиями по устранению опасности, угрожающей здоровью человека. В медицинской деятельности особенность крайней необходимости связана с действиями по устранению опасности, угрожающей здоровью человека. К критериям правомерности крайней необходимости в сфере оказания медицинских услуг относятся следующие.
1. Оказание экстренной медицинской помощи, сопряженной с причинением вреда здоровью человека, должно быть реальным, а грозящая жизни и здоровью человека опасность - действительной.
2. Устранить опасность в конкретных объективных обстоятельствах без причинения вреда здоровью человека нельзя, кроме средств, связанных с причинением вреда.
В соответствии со ст. 41 Уголовного кодекса РФ риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Исходя из приведенной уголовно-правовой нормы могут быть выделены следующие условия, при которых риск для врачей будет обоснованным.
1. При использовании рискованного метода наиболее вероятный исход лучше, чем при отказе от него. Сложилась такая ситуация, в которой иных альтернативных методов лечения нет либо они неэффективны. Минимизация причинения вреда здоровью пациента возможна только путем проведения рискованных медицинских манипуляций.
Юридическая сущность медицинского риска заключается в сознательном отступлении медработника от существующих методик лечения заболевания с целью спасения жизни человека или сохранения качества его здоровья. Пациент или его законный представитель должны выразить свое добровольное согласие на применение рискованных медицинских действий. Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 г. N 164 и Конвенция Содружества Независимых Государств о правах и основных свободах человека от 26 мая 1995 г. в качестве одного из условий медицинского риска обозначили согласие лица, подвергающегося риску. При этом пациент должен быть устно проинформирован о сущности таких действий и негативных последствиях их применения, а также о положительном результате в случае успешности медицинского вмешательства.
2. Врач предвидит возможные негативные последствия вследствие применяемых методов лечения и предпринимает меры для их предотвращения. Совершение рискованных медицинских действий должно сопровождаться соблюдением принципов медицинской этики и прав пациента. Имеется в виду соблюдение положений Лиссабонской декларации о правах пациента, принятой 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в 1981 г., Конвенции о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 г. N 164, Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и др.[11]
Итак, нежелательное как для пациента, так и для медика случилось - проведённое медицинское вмешательство не только не принесло больному избавления от недуга, но причинило вред его жизни (здоровью).
Однако всегда ли медицинская организация непременно должна нести гражданско-правовую ответственность за подобный исход лечения?
В случае безоговорочного ответа "да", "подобное положение вещей может повлечь для медицинских работников неуверенность в собственных силах, их неготовность действовать решительно и креативно в рамках крайней необходимости, обоснованного риска и иных подобных ситуациях.
Сложилась практика проведения судебно-медицинской экспертизы как основного доказательства при привлечении к ответственности врачей, допустивших врачебную ошибку.
Адвокат М. Федосова с многолетним опытом защиты медицинских работников, отмечая отсутствие в медицинском праве правотворческой динамики, считает необходимым перед судебно-медицинской экспертизой поставить вопросы, которые в итоге должны привести к пониманию наличия или отсутствия прямой причинно-следственной связи между действиями или бездействием медицинского работника и исходом, наступившим у пациента.
Однако вопреки этой простой истине создается ситуация, когда эксперты вынуждены отвечать на огромное число вопросов по всей тактике лечения и даже о предположительно возможном лечении и прогнозе течения заболевания, которые в результате приводят к взаимоисключающим ответам и ухудшению положения подозреваемого.
Для того чтобы избежать нагромождения некорректных вопросов, предлагаю отталкиваться от следующей формулы: является ли дефект оказания медицинской помощи или бездействие медицинского работника причиной развившегося исхода. Иными словами, ситуация без данного дефекта однозначно исключила бы негативный исход заболевания.
По мнению некоторых судебно-медицинских экспертов, с которыми сложно не согласиться, прямая причинно-следственная связь определяется от обратного: "Исключало ли надлежащее оказание медицинской помощи наступление конкретного неблагоприятного исхода?" Никакой непрямой причинно-следственной связи в подобной категории дел быть не должно.
В случае, когда на вопрос о прямой причинно-следственной связи получен положительный ответ, не стоит забывать о других обязательных вопросах, на которые комиссия экспертов тоже должна ответить[12].
2.3. Специфика регулирования труда медицинских работников в Ленинградском областном государственном стационарном бюджетном учреждении социального обслуживания «Вознесенский дом-интернат для престарелых и инвалидов»
Ленинградское областное государственное стационарное бюджетное учреждение социального обслуживания «Вознесенский дом-интернат для престарелых и инвалидов» (далее- Учреждение) в соответствии с ч.3 ст.19, ст.20 Федерального закона от 28.12.2013 г. №442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», предоставляет социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-правовые услуги в условиях в стационарной форме.
Основной целью создания Учреждения, в соответствии с его уставом[13] является реализация права граждан, признанных нуждающимися в социальном обслуживании, на предоставление социального обслуживания через различные формы социального обслуживания, в соответствии с действующим законодательством Ленинградской области, а также реализация технологий социального обслуживания и мероприятий по социальному сопровождению.
В числе прочих форм социального обслуживания в Учреждение в обязательной части предоставляет и медицинское обслуживание граждан, в том числе организацию консультаций врачей, специалистов, а также госпитализацию нуждающихся в лечении граждан с участием лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области.
Надо отметить, что учреждения такого вида несут повышенную ответственность за жизнь и здоровье человека, что требует от сотрудников учреждения высокой степени интенсивности их труда, требующего значительных нервных и физических затрат, что влияет в целом на оценку труда.
В Учреждении более 40 работников медицинского профиля, большая часть которых – это средний медицинский персонал- медицинские сестры.
Помимо общих гарантий, установленных Трудовым кодексом РФ для работников, в том числе лиц с семейными обязанностями, к каковым, конечно же, относятся и медицинские сестры, имеются и льготные, обусловленные особым характером труда таких работников.
Особенности регулирования трудовой деятельности медицинских работников Учреждения определяются тем, что осуществляемая ими деятельность хоть и является медицинской, но осуществляется не в медицинской организации.
К специфике трудовой деятельности медработников Учреждения можно отнести также условия труда.
По роду своей деятельности медицинский персонал может находиться в условиях, вредных для здоровья, что в силу ст.117 Трудового кодекса РФ как работникам, условия труда на рабочих местах, которых по результатам специальной оценки условий труда отнесены к вредным условиям труда 2, 3 или 4 степени либо опасным условиям труда предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск.
Размер дополнительного оплачиваемого отпуска установлен пунктом 3.10. Коллективного договора Учреждения в количестве 7 дней[14].
В соответствии с проводимыми в Учреждении специальными оценками условий труда условия труда медицинских работников отнесены к вредным условиям труда 3 класса, в связи с чем, на них также распространяется сокращенная продолжительность рабочего времени. Вместе с тем, согласно СОУТ от 18.12.2019 года предложения о мероприятиях по улучшению условий труда отсутствуют, в связи с отсутствием замечаний и нарушений.
В ЛОГБУ «Вознесенский ДИ» устанавливается пятидневная рабочая неделя с выходными днями - суббота, воскресенье. Нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 часов в неделю.
Таблица 1
Рабочее время и время отдыха[15]
Категория работающих |
Время начало работы (час) |
Время окончания работы (час) |
Продолжительность рабочей недели |
Выходные дни |
Режим работы |
Персонал Административно- хозяйственной части кроме должностей, указанных в п.2 настоящей таблицы). Блок бытового обслуживания (кроме должностей, указанных в настоящей таблицы), медицинский дезинфектор |
8-00 |
17-00 |
40 |
Суббота, воскресенье |
Пятидневная рабочая неделя |
Уборщик производственных -смешений, сторож/вахтер), лифтер, повар, кухонный рабочий. |
По графику |
По графику |
40 |
По графику |
сменный |
Медицинский персонал: |
|
|
|
|
|
Врач, фельдшер, заведующий Отделением, старшая медицинская сестра, санитарка (мойщица), медицинская сестра по массажу, медицинская сестра диетическая, фармацевт, инструктор ЛФК |
8-00 |
16-48 |
39 |
Суббота, воскресенье |
Пятидневная рабочая неделя |
Медицинская сестра палатная, медицинская сестра младшая, медицинская сестра по уходу за больными |
По графику |
По графику |
39 |
По графику |
сменный |
К должностным окладам работников (за исключением руководителей, заместителей руководителя, главных бухгалтеров учреждений) применяются повышающий коэффициент специфики территории и повышающий коэффициент уровня квалификации, значения которых определяются в соответствии с Положением о системах оплаты.
Таблица 2
Повышающий коэффициент специфики территории
Расположение постоянного рабочего места |
Коэффициент специфики территории |
3 группа: территория Ленинградской области (прочие работники) |
1,0 |
К должностным окладам работников (за исключением руководителей, заместителей руководителя, главных бухгалтеров учреждений) применяется повышающий коэффициент уровня квалификации для работника. Наличие квалификационной категории, классности подтверждается соответствующим документом аттестационной комиссии. Надбавка применяется со дня принятия соответствующего решения аттестационной комиссии.
Таблица 3
Надбавка за квалификационную категорию[16]
Категория работников |
Квалификационная категория, классность |
Надбавка |
1 |
2 |
3 |
Медицинские работники |
высшая категория |
0,30 |
первая категория |
0,20 |
|
вторая категория |
0,10 |
Надбавка за почетные, отраслевые звания устанавливается при наличии у работника нескольких почетных, отраслевых, спортивных званий надбавка устанавливается по максимальному значению. Надбавка применяется со дня присвоения соответствующего почетного, отраслевого, спортивного звания.
Таблица 4
Надбавка за почетные, отраслевые звания
Звание |
Надбавка |
Почетное звание "Народный"; "Заслуженный" |
0,30 |
Звание "Почетный работник физической культуры и спорта Ленинградской области"; звание "Почетный работник культуры Ленинградской области" |
0,20 |
Отраслевые (ведомственные) звания |
0,10 |
Компенсационные выплаты устанавливаются локальным нормативным актом Учреждения в процентном отношении к должностному вкладу работников. Размеры повышения оплаты труда работникам, занятым на работах к вредными и (или) опасными условиями труда, определяются по зет-льготам проведенной в установленном порядке специальной оценки условий труда. Если по итогам специальной оценки условий труда рабочее место признается безопасным, повышение оплаты труда не производится. По результатам специальной оценки условий труда локальным нормативным актом Учреждения утверждается перечень профессий и должностей работников учреждения, которым устанавливается повышение оплаты труда за работу с вредными и (или) опасными условиями труда и к» особыми условиями труда с указанием размера повышения.
Таблица 5
Работникам Учреждения устанавливаются размеры повышений за работу с вредными и (или) опасными условиями труда не менее
Степень вредности условий труда |
Надбавка, проц, от должностного оклада (оклада, выплат по ставке заработной платы) |
1 |
2 |
3 класс, подкласс 3.1 |
4 |
3 класс, подкласс 3.2 |
8 |
3 класс, подкласс 3.3 |
12 |
3 класс, подкласс 3.4 |
16 |
4 класс |
24 |
В рамках популяризации охраны труда на территории Ленинградской области комитет по труду и занятости населения Ленинградской области запустил официальный информационный Telegram-канал «Трудовые будни» по вопросам трудового законодательства[17], о чем на сайте Учреждения имеется необходимая информация, позволяющая работникам получать интересующую их информацию.
Вывод. Медицинским работникам предоставляется социальное обеспечение в виде пенсионного обеспечения, обеспечения в связи с временной утратой трудоспособности, в том числе по беременности и родам, в связи с рождением ребенка, при возникновении трудных жизненных ситуаций лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения В учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа и не менее 30 лет в городах, сельской местности и поселках городского типа либо только в городах есть право на досрочное назначение пенсии. Действующее законодательство предоставляет пенсионное обеспечение в льготном порядке медицинским работникам при условии осуществления ими своих трудовых обязанностей в течение требуемой продолжительности (25 и 30 лет) именно в государственных и муниципальных организациях в форме учреждений. Помимо льготного пенсионного обеспечения при условии сокращенной продолжительности стажа 25 лет это еще могут быть субсидии медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим на работу в сельскую местность. С 2020 г. начислялись дополнительные выплаты медработникам, оказывающим медпомощь гражданам с COVID-19.
К врачебной тайне относятся любые сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.
Врачебная ошибка — незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности. Условия, при которых риск для врачей будет обоснованным.
1. При использовании рискованного метода наиболее вероятный исход лучше, чем при отказе от него.
2. Врач предвидит возможные негативные последствия вследствие применяемых методов лечения и предпринимает меры для их предотвращения.
Сложилась практика проведения судебно-медицинской экспертизы как основного доказательства при привлечении к ответственности врачей, допустивших врачебную ошибку.
В Ленинградском областном государственном стационарном бюджетном учреждении социального обслуживания «Вознесенский дом-интернат для престарелых и инвалидов» помимо общих гарантий, установленных Трудовым кодексом РФ для работников, имеются и льготные, обусловленные особым характером труда таких работников.
Условия труда на рабочих местах отнесены к вредным условиям труда 2, 3 или 4 степени либо опасным условиям труда предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск.
Размер дополнительного оплачиваемого отпуска установлен в количестве 7 дней.
В соответствии с проводимыми в Учреждении специальными оценками условий труда условия труда медицинских работников отнесены к вредным условиям труда 3 класса, в связи с чем, на них также распространяется сокращенная продолжительность рабочего времени.
[1] "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020)
[2] Конституционное право России. Том первый: Учебное пособие/ М.: Норма: ИНФРА-М, 2021. стр.766
[3] Архив Режевского городского суда Свердловской области. Ггражданское дело №2-357/2020 https://rezhevskoy--svd.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=134998921&delo_id=1540005&new=0&text_number=1 (дата обращения 15.01.2022 года)
[4] Архив Свердловского областного суда. Гражданское дело №33-13472/2020 https://oblsud--svd.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=529068&delo_id=5&new=5&text_number=1 дата обращения 15.01.2022 года
[5] Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. N 1640
"Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" https://internet.garant.ru/#/document/71848440/paragraph/1:5 дата обращения 15.01.2022 года
[6] Постановлением Правительства РФ от 30.12.2014 N 1607 "О ежемесячных денежных выплатах по оплате жилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностях в федеральных государственных учреждениях"https://internet.garant.ru/#/document/70835700/paragraph/21/doclist/22218/showentries/false/highlight дата обращения 17.01.2022 года
[7] Письмо Федеральной службы по труду и занятости от 10 апреля 2020 г. N 550-ПР О расследовании случаев заражения медицинских работников коронавирусной инфекцией при исполнении должностных обязанностей Система ГАРАНТ (garant.ru) дата обращения 17.01.2022 года
[8] Шалберкина М.Н. О проблемах реализации мер социальной поддержки медицинских работников в период пандемии COVID-19. Вестник Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА) 2021. N 8
[9]Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. N 1-П "По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в связи с жалобой гражданки Р.Д. Свечниковой" / Система ГАРАНТ (garant.ru) дата обращения 19.01.2022 года
[10] Архив Октябрьского районного суда г. Иркутска дело №12-41/2021 (sudrf.ru) дата обращения 19.01.2022 года
[11] Лопатина Т.М. Профессиональная ошибка в условиях функционирования цифровой медицины. Российское право: образование, практика, наука. 2019. N 5.
[12] Федосова М.Специфика защиты медицинских работников. Адвокатская газета. 2021. N 4.
[13]Устав Ленинградское областное государственное стационарное бюджетное учреждение социального обслуживания «Вознесенский дом-интернат для престарелых и инвалидов». Электронный ресурс// URL: ustav_ot_14_09_21_2.pdf (47social.ru) дата обращения 22.01.2022 года
[14] Коллективный договор Ленинградского областного государственного стационарного бюджетного учреждения социального обслуживания «Вознесенский дом-интернат для престарелых и инвалидов» 1615759733.pdf (47social.ru)
[15] Коллективный договор ленинградского областного государственного стационарного бюджетного учреждения социального обслуживания «Вознесенский дом-интернат для престарелых и инвалидов». 2020 https://divoznesenie.47social.ru/Document/1615761302.pdf
[16] Коллективный договор ленинградского областного государственного стационарного бюджетного учреждения социального обслуживания «Вознесенский дом-интернат для престарелых и инвалидов». 2020 https://divoznesenie.47social.ru/Document/1615761302.pdf
[17] Комитет по социальной защите населения Ленинградской области.// Электронный ресурс. URL:27_01_2022_vh-181_2022_ivanov_p_v__ayukova_d_s_.pdf (47social.ru) дата обращения 22.01.2022 года